چیزهای ضروری که باید در خصوص بیماری جداشدگی شبکیه چشم بدانید
به گزارش مجله صادق ویلا، سوفیا پنجاه و دو ساله است و در حومه یک شهر ساحلی در اسپانیا زندگی می نماید. زندگی آرامی دارد. صبح ها در کنار سگش قدم می زند و عصرها برای طراحی لباس وقت می گذارد. چند هفته پیش هنگام قدم زدن احساس کرد جلوی چشم راستش سایه ای خاکستری دیده می گردد. ابتدا تصور کرد خستگی است. اما وقتی عصر همان روز احساس کرد جرقه های نورانی کوتاه در میدان دیدش ظاهر می گردد، به نگرانی افتاد. او سابقه نزدیک بینی شدید داشت و همواره در خصوص ریسک مسائل چشمی هشدار شنیده بود. همان شب تصمیم گرفت به کلینیک چشم پزشکی مراجعه کند.
در بیمارستان، متخصصی به نام دکتر آلبرت رزنبورگ با دقت میدان دید او را آنالیز کرد. سپس معاینه ته جشن وقتی مردمک به صورت دارویی گشاد شده بود، انجام شد و پس از مشاهده تغییرات ویژه در پشت چشم، تشخیص اولیه جداشدگی شبکیه مطرح شد.
اصطلاح Retinal Detachment برایش ناآشنا بود. تنها چیزی که می دانست این بود که شبکیه بخش حساسی از چشم است. پزشک برایش شرح داد که اگر این شرایط سریع درمان نشود، ممکن است بینایی دائمی از دست برود. سوفیا شوکه بود. در عرض چند ساعت از یک قدم زدن معمولی به شرایطی رسیده بود که احتمال عمل جراحی فوری مطرح شده بود.
در بخش تصویربرداری، از او سونوگرافی چشم گرفته شد تا مقدار جداشدگی آنالیز شود. نتیجه معین کرد که در قسمت فوقانی شبکیه پارگی ایجاد شده و مایع زیر شبکیه جمع شده است. پزشک عمل اسکلرال باکل را پیشنهاد کرد. سوفیا همان شب پذیرش شد و عمل در اولین ساعات صبح انجام شد. چند روز بعد میدان دیدش بهبود یافت و پزشک دستور پیگیری مداوم داد. این تجربه برای او یادآور این بود که چقدر علائم کوچک می توانند نشانه مسئله ای بزرگ باشند.
جداشدگی شبکیه معمولا ناگهانی رخ می دهد و بیشتر در افرادی دیده می شود که نزدیک بینی شدید دارند، سابقه جراحی چشم داشته اند یا ضربه به سر و چشم تجربه نموده اند. باید توجه زیادی به فلاش های نور، هاله های سایه وار و کاهش میدان داشت، چون این بیماری یکی از واقعی ترین اورژانس های چشم پزشکی به شمار میرود. سوفیا خوش شانس بود که علائم را جدی گرفت و به سرعت اقدام کرد. اما همه افراد این گونه هشدارها را جدی نمی گیرند. به همین خاطر شناخت این بیماری و نشانه های اولیه آن ضرورتی واقعی است.
تاریخچه جداشدگی شبکیه
توصیف بیماری جداشدگی شبکیه در متون پزشکی مربوط به چند قرن قبل است. نخستین اشاره ها به علائم آن در نوشته های پزشکان یونانی دیده می شود. اما تشخیص دقیق این بیماری تا پیشرفت میکروسکوپ ها و ابزارهای مشاهده پشت چشم امکان پذیر نبود. در قرن هجدهم پزشکان اروپایی شروع به توصیف ساختاری تر این بیماری کردند. آن موقع تصور اشتباهی وجود داشت که دلیل اصلی آن اختلالات مزاجی یا فشار خون نامنظم است. با توسعه ابزار افتالموسکوپ به وسیله هرمان فون هلمهولتز در قرن نوزدهم، مسیر تشخیص دگرگون شد و پزشکان برای نخستین بار امکان مشاهده شبکیه به صورت مستقیم را یافتند.
درمان های قدیمی اغلب شامل استراحت طولانی، بستن چشم، کمپرس سرد یا گرم و استفاده از داروهای گیاهی بود که هیچ یک تأثیر واقعی نداشت. در برخی فرهنگ ها جداشدگی شبکیه نوعی بیماری مرموز تلقی می شد چون ناگهان بینایی از بین می رفت. نخستین درمان جراحی موثر در اوایل قرن بیستم با روش فرو دادن دیواره چشم به وسیله جراحان آلمانی صورت گرفت. سپس در دهه های بعد با معرفی لیزر فوتوکوآگولیشن و ابزارهای ظریف ویترهکتومی، انقلابی در درمان این بیماری رخ داد. امروز جداشدگی شبکیه از بیماری های قابل درمان محسوب می شود البته به شرط اقدام فوری و تشخیص درست.
اهمیت بیماری
جداشدگی شبکیه اختلالی جدی است چون شبکیه یک بافت عصبی حساس است که نور را دریافت نموده و پیغام ها را به عصب بینایی منتقل می نماید. اگر شبکیه از جایگاه طبیعی خود جدا شود، سلول های حساس نور دچار کمبود اکسیژن می شوند و در مدت کوتاهی آسیب غیرقابل بازگشت می بینند. اهمیت این بیماری به دلیل سرعت پیشرفت آن و احتمال نابینایی دائمی است. این شرایط معمولا با علائم پیش عایدی مانند تماشا فلاش های نور، سایه های پرده مانند یا افزایش ناگهانی فلوترها شروع می شود.
بسیاری از بیماران تا زمانی که میدان دیدشان دچار اختلال نشود متوجه بیماری نمی شوند. این موضوع شرایط را خطرناک تر می نماید چون هر ساعت تأخیر می تواند بخش بیشتری از شبکیه را درگیر کند. جداشدگی شبکیه در افراد نزدیک بین شایع تر است و بعلاوه پس از برخی جراحی های چشم یا آسیب ها دیده می شود. اهمیت آگاهی رسانی در این بیماری بسیار بالاست تا افراد در صورت مشاهده نخستین علائم سریعا به مرکز درمانی مراجعه نمایند.
اپیدمیولوژی
جداشدگی شبکیه در سراسر دنیا دیده می شود اما شیوع آن در گروه های خاص بالاتر است. آمار نشان می دهد افراد نزدیک بین با دیوپتر بالا به دلیل نازک تر بودن شبکیه، دو تا سه برابر بیشتر دچار این مشکل می شوند. مردان کمی بیشتر از زنان در معرض این بیماری قرار دارند و سن شایع آن بین پنجاه تا هفتاد سال است. البته در جوانان نیز در صورت آسیب ورزشی یا ضربه شدید احتمال وقوع آن وجود دارد.
در برخی منطقه ها اروپایی به دلیل شیوع بیشتر نزدیک بینی پیشرفته، آمار وقوع جداشدگی بیشتر گزارش می شود. در آسیای شرقی نیز به دلیل سبک زندگی و استفاده زیاد از دستگاه های دیجیتال، آمار نزدیک بینی بالا است و این موضوع احتمال ابتلا را افزایش می دهد. پس از جراحی آب مروارید خطر این بیماری بیشتر می شود چون ساختارهای چشم دچار تغییر می شوند و احتمال ایجاد پارگی شبکیه افزایش می یابد. عوامل ژنتیکی نیز نقش دارند چنانکه در برخی خانواده ها موارد متعدد جداشدگی گزارش شده است.
عامل بیماری
جداشدگی شبکیه معمولا بر اثر ترکیبی از عوامل مکانیکی، ساختاری و بیوشیمیایی رخ می دهد. مهم ترین دلیل آن پارگی شبکیه است که به مایع زجاجیه اجازه می دهد وارد فضای پشت شبکیه شود. زجاجیه ماده ژله مانندی است که فضای چشم را پر می نماید و با افزایش سن دچار تغییرات می شود. این تغییرات شامل انقباض، مایع شدن و کشش غیرطبیعی است. هنگامی که زجاجیه از شبکیه فاصله می گیرد ممکن است نقاطی از شبکیه دچار پارگی شوند.
نزدیک بینی شدید یکی از عوامل مهم است چون در این افراد طول چشم افزایش یافته و پرده شبکیه نازک تر می شود. این نازکی باعث می شود پارگی های کوچک ایجاد شود. افرادی که سابقه عمل آب مروارید دارند نیز در معرض خطر هستند چون تغییرات جراحی، ساختار داخلی چشم را مستعد پارگی می نماید. برخی بیماری های التهابی نیز باعث تغییرات بافتی در شبکیه می شوند که خطر جداشدگی را افزایش می دهد. ضربه مستقیم به چشم یکی دیگر از عوامل کلاسیک است که می تواند پارگی ناگهانی ایجاد کند.
در برخی افراد جداشدگی شبکیه بدون پارگی رخ می دهد. این موارد در اثر تراوش مایع از عروق غیرطبیعی یا از دست رفتن چسبندگی طبیعی بین شبکیه و بافت زیرین آن ایجاد می شوند. شرایطی مانند دیابت کنترل نشده که با ایجاد رگ های نو غیرطبیعی همراه است، می تواند موجب این نوع جداشدگی شود. در نهایت، برخی افراد به دلیل ژنتیک مستعد هستند. الگوهای ارثی در سندرم هایی مانند Stickler یا Marfan دیده می شود که با ساختار غیرطبیعی بافت همبند همراه است.
پاتولوژی
در پاتولوژی جداشدگی شبکیه دیده می شود. به صورت دقیق شبکیه از لایه زیرین خود یعنی اپی تلیوم رنگدانه ای شبکیه جدا می شود. هنگامی که پارگی ایجاد می شود، مایع زجاجیه وارد فضای پشت شبکیه می شود. این مایع، اتصال طبیعی بین شبکیه و لایه های تغذیه نماینده را مختل می نماید. شبکیه برای دریافت اکسیژن به لایه مشیمیه احتیاج دارد و هنگامی که این تماس از بین می رود، سلول های حساس به نور دچار کمبود اکسیژن می شوند.
آسیب اولیه معمولا در سلول های میله ای و مخروطی است. این سلول ها مسئول دید در نور کم و تشخیص رنگ هستند. در نواحی جداشده، ساختارهای ظریف این سلول ها از بین می روند و در صورت تأخیر، آسیب دائمی افزایش می یابد. اگر جداشدگی گسترده شود، بقیه بافت چشم نیز تحت فشار غیرطبیعی قرار می گیرد. در موارد پیشرفته بافت فیبروزی تشکیل می شود که شبکیه را به سمت جلو می کشد و حالت چروکیدگی ایجاد می نماید. این مرحله که PVR نام دارد درمان را پیچیده تر و احتمال بازگشت بینایی را کمتر می نماید.
علائم و نشانه ها
جداشدگی شبکیه اغلب با علائم ناگهانی شروع می شود. یکی از نخستین علائم تماشا جرقه های نور است. این فلاش ها نتیجه کشش زجاجیه بر شبکیه هستند. علامت دیگر افزایش ناگهانی لکه های شناور در میدان دید است. این لکه ها اغلب شبیه نخ های ریز یا ذرات معلق دیده می شوند. برخی بیماران احساس می نمایند لکه ها بیش از حد معمول شده اند یا به صورت ناگهانی ظاهر می شوند.
نشانه های هشداردهنده شامل تماشا سایه ای پرده مانند است که از کناره میدان دید شروع می شود. این سایه ممکن است در ابتدا کوچک باشد اما به تدریج بخش بیشتری از میدان دید را می پوشاند. کاهش ناگهانی بینایی نیز از علائم مهم است. افرادی که نزدیک بین هستند اگر ناگهان خطوط یا نوشته ها را تار ببینند باید سریعا آنالیز شوند.
در مرحله پیشرفته، بخش بزرگی از شبکیه جدا می شود و بینایی به شدت کاهش پیدا می نماید. در این مرحله فرد ممکن است فقط نور را تشخیص دهد یا میدان دید بسیار محدود داشته باشد. در موارد ناشی از دیابت، ممکن است درد خفیف یا احساس فشار نیز ایجاد شود. نشانه های خطر شامل افزایش سریع سایه، تماشا رگه های خون در میدان دید و از دست رفتن ناگهانی دید مرکزی است.
نحوه تشخیص
برای تشخیص جداشدگی شبکیه، پزشک ابتدا معاینه دقیقی انجام می دهد. در این معاینه مردمک با قطره بزرگ می شود تا پشت چشم قابل مشاهده باشد. او با افتالموسکوپ ساختار شبکیه را آنالیز می نماید. اگر پارگی یا مایع زیر شبکیه دیده شود، تشخیص تقویت می شود. وجود چین خوردگی ها، حرکت غیرطبیعی بافت و نشانه های خون ریزی نیز آنالیز می شود.
در مواردی که دید بیمار اجازه مشاهده مستقیم ندهد، سونوگرافی چشم انجام می شود. این تست برای آنالیز جداشدگی های گسترده یا وجود خون در فضای زجاجیه بسیار مفید است. در برخی بیماران تست OCT نیز انجام می شود. این تست با استفاده از امواج نوری ساختار لایه های شبکیه را به صورت جزئی نشان می دهد. OCT به ویژه در تشخیص جداشدگی های کوچک یا مشکوک مفید است.
گاهی پزشک تست های خونی توصیه می نماید. این تست ها برای آنالیز بیماری های زمینه ای است که ممکن است شبکیه را آسیب پذیر نمایند. اگر فرد دیابت کنترل نشده داشته باشد باید قند خون، HbA1C و چربی های خون آنالیز شوند. در موارد خاص مانند بیماری های التهابی، تست های ایمنی یا التهابی نیز درخواست می شود.
آنژیوگرافی فلورسئین یکی از تست های تخصصی است که برای آنالیز نشت عروقی انجام می شود. در این تست ماده رنگی به رگ تزریق می شود و پزشک با دوربین مخصوص جریان آن را در عروق شبکیه مشاهده می نماید. این تست به ویژه در جداشدگی های بدون پارگی موثر است. پزشک تمامی یافته ها را کنار هم قرار می دهد. وجود فلاش های نور، سایه پرده مانند، مشاهده پارگی و وجود مایع در پشت شبکیه ترکیبی است که تشخیص را قطعی می نماید.
تشخیص های افتراقی
چند بیماری می توانند علائم مشابه جداشدگی شبکیه ایجاد نمایند. یکی از آنها میگرن چشمی است که فلاش و تاریکی های گذرا ایجاد می نماید. اما در میگرن، این علائم معمولا کوتاه مدت هستند و با سردرد همراه می شوند. خون ریزی زجاجیه نیز علائم مشابه دارد و بیماران لکه های تیره می بینند. اما در معاینه، خون در زجاجیه قابل تشخیص است.
پارگی شبکیه بدون جداشدگی نیز یکی از تشخیص های احتمالی است. در این حالت فقط پارگی وجود دارد و مایع زیر شبکیه جمع نشده است. التهاب داخل چشمی نیز گاهی سایه هایی در میدان دید ایجاد می نماید. بیماری ماکولا نیز باعث تماشا خطوط موج دار می شود اما سایه های پرده مانند ایجاد نمی نماید. پزشک با آنالیز یافته ها می تواند تشخیص درست را معین کند.
موارد اورژانسی
هر فردی که سایه پرده مانند، فلاش های مکرر یا افزایش ناگهانی فلوتر تجربه کند باید فوری به اورژانس مراجعه کند. جداشدگی شبکیه یک شرایط زمان محور است. هر دقیقه تأخیر می تواند آسیب بیشتری ایجاد کند. اگر بیمار ناگهان دید مرکزی خود را از دست بدهد شرایط کاملا اورژانسی است. افرادی که پس از ضربه به چشم علائم دیداری غیرعادی دارند نیز باید در اولین فرصت آنالیز شوند.
درمان بیماری
درمان جداشدگی شبکیه بستگی به نوع و گستردگی آن دارد. اگر پارگی شبکیه وجود داشته باشد اما جداشدگی کامل رخ نداده باشد، لیزر درمانی یکی از نخستین روش هاست. لیزر فوتوکوآگولیشن باعث چسبیدن لبه های پارگی و جلوگیری از ورود مایع می شود. این روش در بسیاری از بیماران نتایج خوبی دارد.
برای جداشدگی های گسترده تر، عمل اسکلرال باکل انجام می شود. در این روش نواری از جنس سیلیکون در اطراف چشم قرار می گیرد و دیواره چشم به سمت شبکیه فشرده می شود تا اتصال برقرار شود. این روش یکی از تکنیک های کلاسیک است و سال هاست نتایج موفقی ارائه می دهد. در برخی موارد از گاز داخل چشم استفاده می شود. پزشک با تزریق گاز، شبکیه را به جای خود برمی گرداند و سپس با لیزر یا سرما درمانی آن را تثبیت می نماید. بیمار باید برای مدتی در شرایط خاصی قرار بگیرد تا گاز در محل درست قرار گیرد.
ویتره کتومی یکی از روش های پیشرفته است که در آن زجاجیه برداشته می شود و فضای خالی با گاز یا روغن سیلیکون پر می شود. این روش به ویژه در مواردی که بافت فیبروزی ایجاد شده است یا پارگی های متعدد وجود دارد یا بیمار سابقه دیابت دارد، موثر است. اگر روغن سیلیکون استفاده شود ممکن است بیمار بعدا احتیاج به جراحی دوم برای برداشتن آن داشته باشد.
داروهای نوتر بر اساس مهار التهاب، کاهش تکثیر بافت فیبروزی و تقویت چسبندگی شبکیه در مرحله آزمایش هستند. برخی روش های ژنتیکی در حال آنالیز اند تا نقش پروتئین های ساختاری شبکیه را تقویت نمایند. اما هنوز درمان های اصلی همان روش های جراحی و لیزری هستند.
آموزش بیمار و همراهان
بیمار باید بداند که فعالیت شدید یا ضربه می تواند خطر را افزایش دهد. بنابراین پس از درمان باید از ورزش های برخوردی خودداری کند. رژیم غذایی سالم، کنترل قند خون، مصرف آنتی اکسیدان ها و فشار خون مناسب به سلامت چشم یاری می نماید. مصرف دخانیات اثرات منفی بر جریان خون چشم دارد و احتیاج به ترک آن بسیار مهم است. بیماران دیابتی باید قند خون را به طور منظم کنترل نمایند.
تماشا تلویزیون یا کار با کامپیوتر ضرری ندارد اما باید از خستگی چشم جلوگیری شود. استراحت بین کارها و نور مناسب ضروری است. برخی بیماران پس از عمل باید برای مدت معینی سر خود را در زاویه خاصی نگه دارند. رعایت این دستور بسیار مهم است. بعلاوه مصرف قطره های تجویز شده طبق زمان بندی ضروری است.
کنار آمدن با بیماری
ابتلا به جداشدگی شبکیه می تواند اضطراب شدید ایجاد کند. ترس از نابینایی، جراحی و دوران نقاهت فشار روانی بالایی ایجاد می نماید. حمایت خانواده نقش زیادی در کاهش اضطراب دارد. ارتباط مستمر با پزشک و پرسیدن سوالات به بیمار آرامش می دهد. روان درمانی کوتاه مدت یا گروه های حمایتی برای برخی بیماران مفید است.
پروگنوز
پیش آگهی جداشدگی شبکیه بستگی به زمان درمان دارد. هرچه درمان زودتر انجام شود، احتمال بازگشت بینایی بیشتر است. اگر ماکولا هنوز جدا نشده باشد شانس بازگشت دید خوب بسیار بالاست. در مواردی که جداشدگی گسترده باشد یا بافت فیبروزی ایجاد شده باشد نتایج ضعیف تر است. بیماران باید معاینه های دوره ای انجام دهند چون امکان پارگی مجدد وجود دارد.
خلاصه
جداشدگی شبکیه اختلالی ناگهانی است که اگر سریع درمان نشود به نابینایی دائمی منجر می شود. این بیماری معمولا با تماشا فلاش های نور، سایه پرده مانند یا افزایش ناگهانی فلوترها شروع می شود. تشخیص با معاینه مردمک گشاد، سونوگرافی، OCT و آنالیز دقیق ساختار شبکیه انجام می شود. درمان شامل لیزر، اسکلرال باکل، تزریق گاز یا ویتره کتومی است. کنترل بیماری های زمینه ای و مراقبت از چشم نقش اساسی در پیشگیری دارد. بسیاری از بیماران پس از درمان نتایج قابل قبولی می گیرند اما زمان تشخیص در سرنوشت بینایی نقش معین نماینده دارد. آگاهی از علائم هشداردهنده و مراجعه سریع برترین راه جلوگیری از آسیب دائمی است.
❓ پرسش های رایج
آیا جداشدگی شبکیه درد دارد؟
در بیشتر موارد درد ندارد اما علائم بینایی ناگهانی ایجاد می شود. برخی بیماران فقط سایه یا جرقه نور می بینند. درد چشم بیشتر در موارد ناشی از التهاب دیده می شود.
آیا لیزر می تواند جداشدگی شبکیه را کامل درمان کند؟
لیزر برای درمان پارگی شبکیه بسیار موثر است. اما وقتی جداشدگی گسترده باشد معمولا احتیاج به جراحی دارد. پزشک بر اساس معاینه روش مناسب را انتخاب می نماید.
بعد از جراحی شبکیه چقدر زمان ضروری است تا بینایی برشود؟
زمان بهبودی بین چند هفته تا چند ماه فرق دارد. اگر ماکولا سالم باشد بازگشت دید سریع تر است. رعایت توصیه های پزشک روند بهبود را بهتر می نماید.
آیا این بیماری دوباره برمی شود؟
در برخی بیماران احتمال برگشت وجود دارد به ویژه اگر نزدیک بینی شدید یا بیماری های زمینه ای داشته باشند. معاینه منظم برترین روش پیشگیری از عود است.
آیا کار با موبایل یا کامپیوتر باعث جداشدگی شبکیه می شود؟
استفاده از موبایل یا کامپیوتر باعث آن نمی شود. اما خستگی چشم و فشار زیاد می تواند علائم را تشدید کند. نور مناسب و استراحت ضروری است.
آیا جداشدگی شبکیه با استرس مرتبط است؟
استرس عامل مستقیم نیست اما می تواند بیماری های زمینه ای را بدتر کند. مراقبت عمومی از سلامت و مدیریت استرس اهمیت دارد.
دکتر علیرضا مجیدی
پزشک، نویسنده و بنیان گذار وبلاگ خبرنگاران
دکتر علیرضا مجیدی، نویسنده و بنیان گذار وبلاگ خبرنگاران .
بیش از دو دهه در زمینه سلامت، پزشکی، روان شناسی و جنبه های فرهنگی و اجتماعی آن ها می نویسد و کوشش می نماید دانش را ساده اما دقیق منتقل کند.
پزشکی دانشی پویا و همیشه در حال تغییر است؛ بنابراین، محتوای این نوشته جایگزین ویزیت یا تشخیص پزشک نیست.
دربارهٔ علیرضا مجیدی در خبرنگاران